水虫漢方の申込フォーム

このデーターのプライバシーは保護されますので御安心下さい 必須項目 は必ず入力願います。未記入はエラーになります。またアドレス記載ミスに注意してください 水虫でお困りの方に代わって個人輸入の代行を致します。必要事項を下記に記入して下さい。入金が確認できましたら 個人輸入の代行手続きを開始します。入金後4日から１週間で品物が届きます。（入金手続き後のキャンセルは出来ません） ご注意：個人での使用に限らせて頂きます。販売目的の方は御遠慮願います。

お名前を入力してください(必須) :
ふりがな:
メールアドレスを入力(必須) :	半角英数
確認用メールアドレス	半角英数
性別を入力してください(必須) :	男性　女性
県名から住所を入力してください(必須) :
郵便番号:	正しく記入願います
電話番号を入力してください(必須):
商品選択:水虫漢方	選んでください 水虫漢方 1箱 9,000円 以下消費税＋送料を含みます
注文の数量:	注文個数は？ 1箱×9,000円=9,000（送料、税込） 2箱×8,000円=16,000円（送料、税込） 3箱×7,000円=21,000円（送料、税込） 4箱×6,000円=24,000円（送料、税込） 5箱×5,500円=27,500円（送料、税込） 6箱 7箱 8箱 9箱 10箱 複数注文で割引
お支払いの種類:	銀行振込 　銀行振込
振込み予定日:	入金が確認でき次第、発送します
申込有効期限	申込後1週間で入金なき場合はキャンセルといたします

その他、複数の種類の注文、ご意見を記入してください :

確認画面を出さずに送信

---

送信ボタンを押して確認画面表示まで、時間がかかる場合もありますが、そのままお待ちください。
★ 申込後1週間以内に、こちらから返事がなければ、お客様の入力ミスも考えられるので、再度送信願います
★ アドレス記入ミスの方や、メールアドレス未記入の方は、返送できませんので御注意ください。
この申込フォームは契約ではありません。入金前なら無条件でキャンセルできます。
★日時、時間指定はできません。 ご不在の場合は、不在通知が入ります

振込み先：東京三菱UFJ銀行　世田谷上町支店　支店番号368 (普)3879216 アクトサービスセンター　

アクトサービスセンター
〒154-0017 東京都世田谷区世田谷1-29-17 ＴＥＬ 03-3426-9391

FORM MAILER v0.4Author's page